Žiadateľ (alebo jeho splnomocnený zástupca):
Meno (názov firmy): ...................................................................................  IČO: ......................
Adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ: ......................
Kontakt (tel. č., e-mail): ...............................................................................................................

Obec Becherov
Stavebný úrad
Becherov 135
086 35  Becherov

V ......................... dňa .........................

Vec:
Žiadosť o zrušenie súpisného čísla  a zrušenie zápisu v registri adries
V súlade s vyhláškou č. 31/2003 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o označovaní ulíc a iných verejných priestranstiev a o číslovaní stavieb v znení neskorších predpisov, vyhláškou č. 141/2015 Z. z., ktorou sa mení a dopĺňa vyhláška č. 31/2003 Z. z., zákonom č. 125/2015 o registri adries a o zmene a doplnení niektorých zákonov a vyhláškou č. 142/2015 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 125/2015 Z. z. Vás žiadam o  zrušení súpisného čísla a zrušenie zápisu v registri adries na stavbu:

Názov stavby: ..............................................................................................................................
Druh stavby: ................................................................................................................................,
ktorá sa nachádza na ulici: ..........................................................................................................,
katastrálne územie: ...................................................................., parcela číslo: ...........................
Súpisné číslo stavby: ....................................podľa listu vlastníctva číslo: ................................ Na stavbu bolo vydané rozhodnutie o odstránení stavby číslo: * ................................................
zo dňa: .............................................................   právoplatné dňa:  .............................................
Na stavbu bolo vydané potvrdenie o odstránení objektov* .........................................................
zo dňa: .......................................................... 
•	nehodiace prečiarknite / vyplňte hodiace sa

Asanácia bola ukončená dňa  ................................ .

Súhlasím so spracovaním uvedených osobných údajov v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov na účel spracovania tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých údajov

VYHLÁSENIE: 
Vyhlasujem, že vyššie uvedené údaje sú pravdivé.

	............................................................	meno a podpis žiadateľa
	(štatutárneho zástupcu)
	(odtlačok pečiatky)

Prílohy: 
1.	Doklad vlastníctve budovy alebo doklad o „inom práve“ k budove.
2.	Snímka z katastrálnej mapy. 
3.	Dokumenty, ktoré sú podkladom na odôvodnenie žiadosti (rozhodnutie povoľujúce odstránenie stavby / potvrdenie o odstránení stavby / nový geometrický plán ...).
4.	Doklad o odovzdaní odpadov Okresnému úradu Bardejov, odbor starostlivosti o životné prostredie.
5.	Oznámenie o ukončení búracích prác.

Žiadosť o zrušenie súpisného čísla sa podáva písomne.